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2009年8月25日 (火)

メーカーを訴えてみたらどうだろう。

このニュース。


2歳児の静脈に誤って空気注入
http://news.mixi.jp/view_news.pl?id=918339&media_id=2

写真は病院関係者が謝ってる図。
確かに、ベテランが立ち会うべき所を、立ち会わなかったとか非があるんだろうけど。。。こういう事件を見るたび、歯がゆく思うことがある。


誰か、メーカーを訴えてみればどうだろう。
そんなコトしたら、また、ネットで、
「自分のミスを棚にあげて」
だの
DQN医師だのって言われそうだけど、
誰か、勇気出して、メーカーを訴えてみない?


詳細は分からないけど。

>胃を膨らませる際、20代の女性麻酔科医が、鼻から入れた管で胃に空気を送るべきなのに、誤って薬物を投与するため右脚の静脈につないだ管から空気を50ミリリットルずつ2回送った。管がよく似ており、男児の体に布がかけられていたため、区別がつかなかったという。


「似ている」設計をしていた。

「管」なんてイロイロ流用されるんだろうから、そりゃ、モトモトの管を繋いだヒトが気をつけるべき?なんだろうけど。
鼻に入れるための何らかのパーツには、赤い管とかしか繋げられない設計とかできるはず。
「管」っていうと、汎用性が大きすぎて、ミスを誘発した部品の特定が難しいだろう。でも、この事故、もしかして、ミスを起こさない「モノ」の設計/管理はできたはずじゃないだろうか。(本当はもっと良い「例」だと良いんだけどな)

たとえば。。。三方活栓(東海大の事故を受けて、そもそもの管が繋げられないように設計変更された)のような事例で「訴訟」しときゃ良かったと思うんだけど...

(モノ作りに関わったヒトは分かるはずだけど、こういう設計変更、そんな大変じゃないんだヨ。金型高いけど、小さいんだし。生産コストは変わらないはず。大変だ/高くなるって言われたら、そう、突っ込んでみると良いと思うんだけど)

他にも、「モノ」が事故を防ぐように設計/管理されてたら、起きなかった事故はあるんじゃないの?
こんなモノの不備を人が神経すり減らしてカバーするって、ヘンだ。


1人で訴えるって怖いだろう。
バッシングがすごいだろうし。
だけど...他にもモノの不備で起こした事故の「加害者」の医療者、被害者遺族がいっしょに、国か、メーカーか、業界団体か...
そういうトコ、訴えてみるって、どう?
訴えて、こういうミスを誘発するようなモノを作ったら、訴えられる。
設計時にチェックしないと販売できないっていう、「仕組み」作んなきゃ。
(PL法は医療は除外だけど、それに変わるモノ、あって良いよね)


こういうの、麻酔医さんが一人で反省したって、
何も良くならないと思うんだけどなあ。

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コメント

これは、ヒューマンファクター工学的に考えてみると複合要因が整理できるんじゃないかと思います。

SHELモデル
当事者を中心に
S:Soft→規則・手順など
H:Hard→機器など
E:Environment→作業環境
L:Liveware(Communication)→助言など
のギャップを明らかにする分析ツール。
(このケースの場合…、と語るには情報が少なすぎて不可能です。当該病院は調査委員会を立ち上げるそうなので、そのレポートを読んでみないと何とも…)

人間中心設計(Human Centerd Operation)の確立に反対する人々の言いぐさはいつも一緒。
「神経すり減らしてカバーするのも仕事でしょ」
そして、
「その対策案の費用対効果を具体的に数字で出してよ」
(笑点のメンバーならどう答えるだろうか。すずめさんならこの競合のコピーをどんなコピーで圧倒するだろうか???)


ちなみに、
<人間工学の定義>
人間とその他の要素(ソフト・ハード・環境・コミュニケーション)を包括的に理解して、人間とシステムのパフォーマンスを最適化するもの。

投稿: Uni●●●●● | 2009年8月31日 (月) 06時26分

Uni????さま

コメント、いちいち、全部賛成です。
でも、ちょっと突っ込んでしまうと。


>SHELモデル
当事者を中心に
S:Soft→規則・手順など
H:Hard→機器など
E:Environment→作業環境
L:Liveware(Communication)→助言など
のギャップを明らかにする分析ツール。

でも、そういう事を医療者側がやればやるほど、
>「神経すり減らしてカバーする
為の、いい方法が見つかっちゃいます。

みんな頑張ることが当たり前と思ってる誠実な人たちばかりだから、始めに「モノの不便さありき」
H 部分でも、
「間違えないようにシールを貼ろう」とかってやってらっしゃいますよね。間違えないような機械を作れ!って叫ばない。。。

>(このケースの場合…、と語るには情報が少なすぎて不可能です。当該病院は調査委員会を立ち上げるそうなので、そのレポートを読んでみないと何とも…)

はい、たしかに。
単なる想像の範囲です。
でも、もしかして、機械が悪い、なんて思いつかないかもって、思います。

T大の医療ミスの件で、訴えられた看護師さん(被害者とも良い関係なんですが)は、なぜ、ミスを誘発した設計した企業を訴えないの?って言ったら、「そんなこと、思いつかなかった」と言われました。

一度位、やってみればいいって、思うんですけど。


>人間中心設計(Human Centerd Operation)の確立に反対する人々の言いぐさはいつも一緒。
「神経すり減らしてカバーするのも仕事でしょ」
そして、
「その対策案の費用対効果を具体的に数字で出してよ」
(笑点のメンバーならどう答えるだろうか。すずめさんならこの競合のコピーをどんなコピーで圧倒するだろうか???)

コレ!!!!
sign03

めちゃくちゃ、共感しちゃいます。

相手が素人だと思ってナメた台詞ですよね。
すずめ、呼んでくれたら、言い負かしに行きます!

「費用対効果」って、
もともと、製品の上代に設計変更の型代、入れてないでしょ!少々変更したって、値上げするフザケた会社、無いじゃん。でも、ホントはあんたたち、いろんな設計変更、しょっ中やってるじゃん。すずめだって知ってるからねっ。同じ製品でも古いのと新しいの、違ってるじゃん!改善したって値上げしてないじゃん!

って、カンジに。。。(*´v゚*)ゞ

投稿: すずめ | 2009年9月 7日 (月) 21時16分

>「その対策案の費用対効果を具体的に数字で出してよ」
(笑点のメンバーならどう答えるだろうか。すずめさんならこの競合のコピーをどんなコピーで圧倒するだろうか???)

費用対効果とかけて 何と解く、


ヘタな言い逃れしたって、
事故すりゃ、首が絞まって
ヒョウタン効果。
真ん中がくびれて、
企業も縊れちゃう
ゾっ!


お粗末!

っと言いながら、我ながらウマイと思ってるすずめhappy01

投稿: すずめ | 2009年9月 7日 (月) 21時21分

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